医疗机构欺诈骗保将被“踢出群聊”

　　长沙出台“史上最严”工伤医疗监管举措，协议机构涉欺诈骗保将终止协议且3年不续签，涉及违规费用予以1至3倍拒付

　　长沙晚报8月26日讯(全媒体记者 周小华 通讯员 王虹)记者今天从长沙市工伤保险服务中心获悉，该中心日前向各区县(市)工伤保险经办机构、协议医疗(康复、辅助器具、药店)机构下发《关于进一步加强工伤医疗监管工作的通知》(以下简称《通知》)，标志着长沙“史上最严”工伤医疗监管举措出台。

　　出台背景

　　一年为5万多工伤职工拨付上亿工伤待遇

　　近年来，我市工伤医疗管理服务逐步实现了“医疗服务布局越来越完善、医疗监管机制越来越科学、医疗服务越来越全面、医疗管控经验越来越成熟”良好局面。2018年，长沙市工伤医疗管理服务部门全年为5万多工伤职工拨付了11540万元工伤待遇；为1500人次有康复需求的工伤职工提供了医疗康复、职业康复、社会康复服务；为近8000人次有门诊医疗依赖的工伤职工提供了协议药店的便捷服务；为60人次有需要的工伤职工配置了辅助器具。

　　为整顿规范工伤保险协议医疗机构诊疗行为，严厉打击工伤保险医疗领域欺诈骗保行为，构建起公平、规范、有序的工伤医疗体系，长沙加强了工伤医疗监管工作。

　　监管内容

　　协议机构涉欺诈骗保将终止协议且3年不再续签

　　根据《通知》，长沙将加强新增及续签协议资格审定，把好工伤保险协议机构准入、续签关，对受到省市人社、医保、卫生健康、药监、物价、市场监管等部门行政处罚的医疗机构，在新增及续签中要予以充分考虑，情节严重，涉及欺诈骗保的取消新增及续签资格。

　　完善工伤医疗监管体系，出台《工伤保险协议医疗机构管理办法》，细化就医管理标准，加强费用审核，强化信息化监管，逐步建立区、县(市)联动的监管机制。加强对24小时在院情况、出入院标准把握、28天再入院指征、转非协议医疗机构、康复理疗执行卡签字制度等细节问题监管，将其纳入协议及日常监管工作中。

　　完善协议内容，健全退出机制，对涉及欺诈骗保等重大违规行为的协议机构，将终止协议且3年不再续签。

　　协议医疗(康复)机构发生以下严重违规行为的，经办机构将单方面终止协议，且3年内不再续签协议：通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取工伤保险基金的；协助非工伤职工冒名顶替在协议医疗机构进行门诊或住院治疗等行为；协助工伤职工开具药物用于变现，从而套取工伤保险基金等不法行为；恶意挂床住院、虚构医疗服务、虚记诊疗费用的行为；被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的；拒绝、阻挠或不配合监督检查工作，情节严重的；其他欺诈骗保行为，其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

　　另外，协议零售药店、协议辅助器具配置机构发生欺诈骗保等严重违规行为的，经办机构将单方面终止协议，且3年内不再续签协议。

　　加大违规行为查处力度，采取日常检查、突击检查、专项检查等方式，违规违约行为一经查证属实，视情节轻重将采取警示约谈、责令限期整改、通报、媒体曝光、暂停结算、暂停协议、解除协议等处置措施，并对涉及违规费用予以1至3倍拒付。