应对中国老龄化和发展养老服务，2018年12月29日修改的《中华人民共和国老年人权益保护法》规定，设立养老服务机构，由过去的“行政许可”修改为“登记备案”，由此，经营性养老机构和公益性养老机构将得到较大发展，机构养老服务也将引起人们越来越多的关注。其中，高龄老人的养老服务，是不少职工家庭的“刚需”，他们对机构养老服务的质量和风险十分关注。

　　■案情：费用增加护理未跟上 八旬老人在养老院摔倒受伤

　　2016年11月16日，曹某林（男，1932年4月2日出生）之子与某养老院签订《养老机构服务合同》，曹某林入住某养老院，每月费用为600元，合同履行期限一年。该合同为民政局统一发放的格式条款。2017年7月，曹某林之女与某养老院协商后，将每月费用增加至1500元，双方并未签订书面合同，履行至合同期满。

　　2017年3月12日，某养老院在某保险公司投保了养老服务机构责任保险，保险期间为2017年3月31日零时起至2018年3月30日二十四时止。保障项目：养老服务机构责任，保险金额200万元……每人医疗费用责任限额3万元，每人伤亡责任限额20万元，每次事故每人医疗费用免赔额300元。

　　2017年11月17日下午3时左右，曹某林在其养老院居住的房间门前走廊上摔伤，被送往医院检查并进行住院治疗三次，诊断为右股骨粗隆间粉碎性骨折。家属支付的医疗费用中，含有养老院垫付2000元。鉴定意见为：曹某林损伤构成八级伤残，治疗终结期为伤后十二个月，营养期为一百八十日，定残前与定残后均为完全护理依赖，后期治疗费为医疗期内发生的合理费用。残疾用具支持护理床一张，限额壹万元、最低使用年限七年。支出鉴定费3900元。

　　2018年4月8日，曹某林起诉至一审法院，起诉请求为：某养老院承担住院期间的医疗费、护理费元、伙食补助费、营养费；按鉴定结论等级承担残疾赔偿金及后续治疗费和护理依赖费用；承担精神抚慰金5000元；诉讼费用由某养老院承担。

　　■一审：养老院承担全部责任

　　保险公司按约定付款

　　经法院审查，曹某林的损失为：医疗费16627.47元、营养费9000元、伙食补助费225元、伤残赔偿金41169元（27446元×5年×30%）、护理费111480元（55740元×2年×1人）、残疾用具费10000元、精神损害赔偿金5000元、鉴定费3900元。合计197401.47元。

　　一审法院认为，某养老院在庭审时已自认生活能自理的老人收取每月600元费用，生活部分不能自理的老人收取每月1300元至1500元费用，生活完全不能自理的老人收取每月1800元至2400元费用，曹某林的费用从每月600元变更至每月1500元，双方虽未另行签订书面合同，但费用的变更亦表示服务内容的变更，养老院即应当按照生活部分不能自理的标准去照顾老人。曹某林是在没有工作人员在场的情况下摔倒受伤，养老院未能尽到工作职责、未能履行安全注意义务，曹某林自身并没有过错，养老院应承担全部赔偿责任。

　　鉴于某养老院投保了责任保险，某保险公司应当在养老服务机构责任保险限额内予以赔偿。关于曹某林请求的精神损失费5000元，根据曹某林自身的年龄身体状况及某养老院的过错程度，予以支持。《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条第一款第四项规定：死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。本案所涉“养老服务机构责任保险”保险单保障项目中“医疗费用责任”和“伤亡责任”的赔偿范围参照该规定处理。关于曹某林请求的护理费，结合曹某林的年龄、伤情及身体状况，法院按1人护理支持2年护理费，超出部分曹某林可另行请求。某养老院对第三人免赔额及超出赔偿限额的部分对曹某林承担赔偿责任。

　　一审判决：1.某保险公司在医疗费用赔偿限额内赔偿医疗费、营养费、伙食补助费共合计25852.47元。扣除免赔额300元，尚应给付曹某林25552.47元；2.某保险公司在伤亡责任赔偿限额内赔偿：伤残赔偿金、护理费、残疾用具费、精神损害赔偿金5000元，合计167649元；3.某养老院在某保险公司免赔额范围内赔偿医疗费300元（已自愿赔付2000元）。以上款项于判决生效后立即执行。案件受理费1468元减半收取734元、鉴定费3900元，由某保险公司承担。

　　■上诉：三方均不服判决

　　各有请求且均有辩白

　　曹某林、某养老院、某保险公司的服务合同纠纷一案,各方均不服一审判决，向二审院提起上诉。

　　曹某林上诉请求：二审法院应支持曹某林一审全部诉讼请求共计670710元。曹某林卧床，经鉴定需要长期护理依赖，需要二十四小时护理，一审法院判决的护理费与客观事实不符。

　　某养老院和某保险公司均不同意曹某林上诉请求。养老院称，发现曹某林摔伤后及时通知了监护人并陪送至医院，垫付了医疗费2000元，充分履行了合同义务；曹某林骨折后未进行有效治疗与养老院无关；曹某林已经86岁高龄，存活年限不确定，关于护理期限法律并无明确规定，超过确定年限的可向法院起诉请求继续给付；本案案由为服务合同纠纷，系违约之诉，法律无明确规定可以支持精神损害赔偿；曹某林发生的医药费不应由养老院承担，自愿放弃垫付的2000元承诺是有条件的。保险公司称，同意在保险范围内承担保险责任，不同意曹某林的诉求。

　　某养老院上诉请求：发回重审或改判由曹某林自行承担损伤责任。养老院依约履行了全部合同义务，曹某林意外受伤，无证据证实与养老院的服务设施状况和服务质量有任何关系，曹某林购买的服务并非24小时不离人的专护，养老院无权限制其下床自由活动，其自身原因造成的伤害不应由养老院承担，其家人在明知其受伤仍将其送交养老院，将子女未尽的监护责任推卸养老院，于情于理于法相悖。

　　曹某林和某保险公司各有观点。曹某林称，曹某林在养老院受伤，无证据证明是意外受伤，养老院没有完全履行合同；应当给付精神抚慰金。某保险公司称，保险公司承保后，只对养老院应当承担的责任部分在保险合同和保险条款内承担，如果养老院不承担责任，保险公司也不承担责任。

　　某保险公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判或发回重审。本案涉及的保险有相应的《养老服务机构责任保险条款》，一审法院应当以该条款载明的内容判决保险公司承担相应责任，而非参考《机动车交通事故责任强制保险条款》内容判决保险公司承担相应责任。保险公司依据责任保险条款，在限额范围内承担曹某林相应的费用。曹某林要求的护理费、精神抚慰金、营养费等均不在保险赔偿范围内。

　　曹某林和某养老院的观点相同。曹某林称，保险公司应当在保险限额23万元范围内承担赔偿责任。某养老院称，若法院判决养老院承担相应责任，保险公司应当依照保险单明示的限额23万元范围内履行赔付义务；养老院购买了保险，但不知晓保险条款和伤残程度赔偿比例表，保险公司应当承担未向养老院明示告知义务责任；保险合同属于格式合同，对免责条款未履行告知义务的，保险公司主张该条款无效。

　　■二审：酌定精神抚慰金合理

　　未明示告知不免除责任

　　二审法院经审理对一审查明的基本事实予以确认。

　　二审法院认为，曹某林依据与某养老院签订的养老机构服务合同入住某养老院,后因曹某林生活部分不能自理增加了服务费用，与某养老院形成了养老服务合同关系，曹某林系在某养老院养老期间受到的伤害。某养老院的服务性质及服务对象的特殊性决定了其负有较高的安全保障义务和管理责任，在某养老院无充分证据证实其完全履行了上述义务和责任的前提下，基于曹某林的损害非因自身故意或第三人的行为导致的事实，某养老院应对曹某林的损害承担全部的赔偿责任。

　　某养老院在保险公司投保了养老服务机构责任保险，该保险保障项目包括医疗费用和伤亡责任。某养老院投保的保险是为特殊群体专门设立的保险，目的在于最大程度地保护老年人的合法权益，同时也具有分担养老院风险的功能，曹某林的损害系在保险期间内发生，某保险公司应在其保险责任限额内赔偿曹某林的损失。因保险公司无证据证实其在签订保险合同时向养老院明示告知保险条款内容，亦未对免责或减轻自身责任的事项向投保人明示告知，故其提出依据《养老服务机构责任保险条款》进行判决的意见于法无据，一审法院根据保险单并参照其他相近的规定计算曹某林的各项损失并无不当。曹某林系年近90岁高龄老人，受伤后给其精神上造成很大伤害，一审法院根据实际情况酌情判决精神损抚慰金并无不当。曹某林的护理期限及护理人数系一审法院根据曹某林的年龄、伤前伤后的健康状况等因素合理确定，超过一审法院判决确定的护理期限，曹某林仍需护理的，可继续另案主张，故曹某林提出其护理期限应为五年的意见不予采纳。

　　2018年9月28日，二审判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4404元，三上诉人各负担1468元，本判决为终审判决。

　　■提醒：遵法守约可减少事故

　　投保责任险能分担风险

　　机构养老服务的内容，应当由养老机构与接受养老服务一方通过协议方式确定。《中华人民共和国老年人权益保障法》第四十八条规定，“养老机构应当与接受服务的老年人或者其代理人签订服务协议，明确双方的权利、义务。”“养老机构及其工作人员不得以任何方式侵害老年人的权益。”本案中，双方当事人在签订和履行完成一年期的服务合同，未签订新的服务合同，但是，接受养老服务一方按“半自理”标准支付费用，且养老机构予以接受付费，被视为双方形成新的服务协议。

　　不履行养老服务协议造成人身损害事故的，当事人可以选择追究“违约责任”和“侵权责任”。《中华人民共和国老年人权益保障法》第七十九条规定，“养老机构及其工作人员侵害老年人人身和财产权益，或者未按照约定提供服务的，依法承担民事责任；有关主管部门依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”因此，如同客运车辆发生交通事故乘客可以选择“违约之诉”也可选择“侵权之诉”一样，接受养老服务一方有权提出精神损害赔偿的请求。

　　养老机构投保责任保险获得“国家鼓励”。《中华人民共和国老年人权益保障法》第四十九条规定，“国家鼓励养老机构投保责任保险，鼓励保险公司承保责任保险。”责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。